עדכון מספר נפשות המתגוררות בנכס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

כתובת מגורים מלאה (חובה)

מספר נכס

מספר הנפשות המתגוררות בבית ולא מקבלות הנחה במקום אחר (חובה)

האם יש בבית עובד זר? (חובה)

כן לא

עובדים זרים אינם רשום במרשם האוכלוסין אך מוכרים לקבלת התעריף הנמוך ולכן יש לציין אותם בנפרד משאר בני הבית

אני מצהיר/ה שהפרטים הללו נכונים. (חובה)

מצהיר/ה

צילום ספח תעודת זהות של ממלא הטופס (חובה)

במידה וישנו בין בית אשר גר בבית אך כתובתו בתעודת זהות מופיעה ברשות אחרת יש לצרף מסמך המעיד על אי קבלת הנחה ממקום זה

במידה וישנו עובד/ת זר/ה יש לצרף צילום תעודת זהות

הוספת ספח תעודת זהות ילדים מעל גיל 18

במידה וישנם מסמכים נוספים התומכים בהצהרה זאת העלה אותם כאן

טלפון ליצירת קשר (חובה)

כתוב דוא"ל (חובה)

חתימת ממלא הטופס (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?