והנני מצהיר בזאת כדלקמן:
והנני מצהיר בזאת כדלקמן: (חובה) שדה חובה
יש לאשר את כל הסעיפים

סה"כ הכנסותיי והכנסות בני ביתי לחודש הינן כדלקמן:

יש לציין מספר
יש לציין מספר
יש לציין מספר
נא לפרט את הקצבאות

מספר נפשות במשק הבית

בעלות על רכב
בעלות על רכב
בעלות על רכוש
בעלות על רכוש
אני מתחייב לשמור על הנהלים בלשכה, לא לנהוג באלימות, וידוע לי כי אם לא אעמוד בהתחייבותי, אהיה צפוי להרחקה מהלשכה לתקופה שתקבע ע"י מנהל הלשכה.
אני מתחייב לשמור על הנהלים בלשכה, לא לנהוג באלימות, וידוע לי כי אם לא אעמוד בהתחייבותי, אהיה צפוי להרחקה מהלשכה לתקופה שתקבע ע"י מנהל הלשכה.
Browser not supported